Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 23 апреля 2012 г. N 377 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Правилам
(с изменениями от 23 апреля 2012 г.)

                                         ________________________________

                                             (наименование органа,

                                         ________________________________

                                              наименование должности,

                                         ________________________________

                                         инициалы и фамилия руководителя)

                                      от ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                         ________________________________

                                            (должность заявителя)

                                        Домашний адрес __________________

                                         ________________________________

                                        Телефон _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом области от 5 июля 1996 года N 87-ОЗ "О пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим  государственные  должности  Вологодской

области  и  должности   государственной  гражданской  службы  Вологодской

области" (с последующими изменениями и дополнениями) прошу установить мне

пенсию за выслугу лет к назначенной в соответствии с Федеральным  законом

"О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и  (или) Федеральным  законом

"О  государственном пенсионном  обеспечении  в Российской Федерации"  или

Законом  Российской  Федерации   "О  занятости   населения  в  Российской

Федерации",   а также   Законом   Российской  Федерации   "О   пенсионном

обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах  внутренних

дел,  Государственной  противопожарной  службе,  органах по контролю   за

оборотом  наркотических средств  и  психотропных веществ,   учреждениях и

органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" (нужное подчеркнуть)

пенсии _________________________________________________________________.

                                  (вид пенсии)

Пенсию получаю в _______________________________________________________.

                      (наименование органа, выплачивающего пенсию)

Выплату пенсии за выслугу лет прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                         (наименование)

счет N _______________________________________________________________

Обязуюсь в пятидневный  срок  известить  орган,  выплачивающий пенсию  за

выслугу лет, о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера

пенсии за выслугу лет (изменение размера пенсии) или  приостановление  ее

выплаты, а также о перемене места жительства.

                       "__"____________ 20__ года ______________(подпись)