Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                                     Начальнику _________________________

                                                  (уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячной компенсации за потерю кормильца

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  назначить мне  (моему ребенку)  ежемесячную  компенсацию за потерю

кормильца _______________________________________________________________

                        (указать категорию умершего кормильца)

в соответствии с:

Законом  Российской  Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О  социальной защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на  производственном  объединении "Маяк" и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча";

постановлением  Верховного  Совета  Российской  Федерации  N 2123-1 от 27

декабря 1991 года "О распространении действия  закона РСФСР "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

Компенсацию прошу перечислить в:

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                             связи)

Обязуюсь в 5-дневный срок извещать орган  социальной  защиты  населения о

наступлении  обстоятельств,  влекущих   прекращение  выплаты  ежемесячной

компенсации за потерю кормильца.

Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

    (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту труда и  социального  развития  области,  расположенному  по

адресу:   г. Вологда,   ул. Благовещенская,   д. 9, на   обработку   моих

персональных  данных  (персональных  данных  моего ребенка), указанных  в

заявлении и представленных документах, в целях предоставления ежемесячной

компенсации   за   потерю   кормильца  в   соответствии   с   действующим

законодательством.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие   действует   с  момента  подачи  данного  заявления  с  пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

"___" ____________ 201__ г.                         _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"___" ____________ 201__ г. N ______ регистрации    _____________________

                                                    (подпись специалиста)