Приложение 4. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество  представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении денежных компенсаций на оплату

             жилого помещения и (или) коммунальных услуг

               гражданам, пострадавшим от воздействия

               радиации, отдельным категориям граждан

               из числа ветеранов, инвалидам, детям,

               являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

               несовершеннолетним узникам концлагерей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить _________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть).

_______________________ является получателем ежемесячной денежной выплаты

(фамилия, имя, отчество заявителя)

по федеральному закону (закону области) _________________________________

________________________________________________________________________.

                       (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________;

2) банк _________________________________________________________________

                  (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

"__" ______________ 20__ г.              ________________________________

                                          подпись представителя заявителя

"__" ______________ 20__ г. N ______     ________________________________

дата и номер регистрации заявления              подпись специалиста