Приложение 2. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам, пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

Образец

                     В __________________________________________________

                     ____________________________________________________

                    (наименование  органа  социальной  защиты  населения)

                     от _________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, паспортные данные заявителя)

                    _____________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций на оплату

           жилого помещения и (или) коммунальных услуг гражданам,

         пострадавшим от воздействия радиации, отдельным категориям

                 граждан из числа ветеранов, инвалидам, детям,

                   являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                   несовершеннолетним узникам концлагерей

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. ________________________, дом. ___________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения

и (или) коммунальных услуг;

2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть).

Являюсь получателем ежемесячной денежной выплаты  по федеральному  закону

(закону области) _______________________________________________________.

                                 (указать категорию льготника)

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи __________________________________________;

2) банк ________________________________________________________________;

                  (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Мне известно, что ежемесячная денежная  компенсация  предоставляется  при

отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных  услуг

или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

Обязуюсь в течение 14 дней со  дня  наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение предоставления денежной  компенсации  (выезд  на   постоянное

место жительства за пределы области;  переход  на  получение  аналогичных

выплат   по  другим   основаниям;  утрата  права  на  получение  денежной

компенсации),   письменно   сообщить    уполномоченному  органу  о  таких

обстоятельствах.

"__" ______________ 20__ г.                 _____________________________

                                                 подпись заявителя

"__" ______________ 20__ г. N _____         _____________________________

дата и номер регистрации заявления               подпись специалиста