Приложение 2. Заявление о назначении единовременной компенсации за вред здоровью

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                     Начальнику _________________________

                                                  (уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении единовременной компенсации за вред здоровью

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить   единовременную  компенсацию   за    вред здоровью     в

соответствии с:

/\

\/ Законом Российской Федерации       от 15   мая   1991 года N 1244-1 "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/\

\/ Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О      социальной

защите граждан Российской Федерации          подвергшихся     воздействию

радиации вследствие аварии на   производственном    объединении    "Маяк"

и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

/\

\/ постановлением Верховного   Совета    Российской Федерации N 2123-1 от

27 декабря 1991 года "О распространении    действия   закона   РСФСР   "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации   вследствие

катастрофы на Чернобыльской      АЭС" на     граждан из     подразделений

особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

                        (указать категорию лица, имеющего право

                              на получение компенсации)

Компенсацию прошу перечислить в:

_________________________________________________________________________

                   (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

        (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

               (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту труда и социального развития области,   расположенному    по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская,    д. 9,    на   обработку   моих

персональных данных, указанных в заявлении и представленных   документах,

в  целях предоставления единовременной компенсации за вред здоровью     в

соответствии с действующим законодательством.

Действия с персональными данными включают в себя     обработку     (сбор,

систематизацию,  накопление,      хранение,     уточнение    (обновление,

изменение)),       использование,     распространение,     обезличивание,

блокирование, уничтожение.

Обработка персональных данных: автоматизированная    с     использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента подачи данного       заявления с     пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

"__" ___________ 201_ г.                          _______________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N ______ регистрации     _______________________

                                                    (подпись специалиста)