Приложение 2. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

Образец

                                     Начальнику _________________________

                                                  (уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу произвести   оплату    дополнительного   оплачиваемого   отпуска  в

соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N  1244-1 "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным законом от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной  защите

граждан Российской Федерации подвергшихся воздействию радиации вследствие

аварии на производственном  объединении "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных

отходов в реку Теча";

Федеральным законом Российской Федерации от 10 января 2002 года N 2-ФЗ "О

социальных гарантиях гражданам,  подвергшихся  радиационному  воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

постановлением Верховного  Совета  Российской  Федерации  N 2123-1 от  27

декабря 1991 года "О распространении действия закона РСФСР "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации вследствие  катастрофы

на Чернобыльской  АЭС"    на   граждан из  подразделений  особого  риска"

по категории: ___________________________________________________________

                 (указать категорию лица, имеющего право на оплату

                         дополнительного оплачиваемого отпуска)

Выплачиваемые средства прошу перечислить в:

_________________________________________________________________________

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

связи)

Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

    (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

           (наименование многофункционального центра и его адрес)

департаменту труда и социального развития  области,   расположенному   по

адресу:  г.   Вологда,   ул.  Благовещенская,  д. 9, на  обработку   моих

персональных данных, указанных в  заявлении и  представленных документах,

в целях оплаты дополнительного оплачиваемого  отпуска  в  соответствии  с

действующим законодательством.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)),

использование, распространение (в том числе передачу в департамент  труда

и социального развития области), обезличивание, блокирование, уничтожение

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие   действует  с   момента  подачи  данного  заявления  с  пакетом

документов

до моего письменного отзыва данного согласия.

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

                                                      (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N ______ регистрации       _____________________

                                                    (подпись специалиста)