Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец

                 В ______________________________________________________

                     (наименование органа социальной защиты населения)

                 от _____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                 ________________________________________________________

                        (паспортные данные представителя заявителя)

                 ________________________________________________________

                     (сведения о его регистрации по месту жительства)

                 ________________________________________________________

                   (сведения о его регистрации по месту пребывания)

                 ________________________________________________________

                   (реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО,

              ПРОХОДЯЩЕГО ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО ПРИЗЫВУ

Прошу назначить _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(му) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

                (указываются на основании записи в паспорте заявителя или

             в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства,

                                 месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. __________________, дом. _________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие на ребенка   военнослужащего,   проходящего   военную

службу по призыву:

N п/п	фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения ребенка

Прошу перечислять ежемесячное пособие в:

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

"_____" _________________ 201___ г.    __________________________________

       (дата заявления)                 (подпись представителя заявителя)

"_____" _________________ 201___ г. N ______    _________________________

     (дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)