Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 9 февраля 2012 г. N 71 "Об утверждении адм. рег. предоставления гос. услуги по назначению и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в мед. учреждениях в ранние сроки беременности, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам в связи с ликвидацией организаций, прекращением физ. лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий нотариусами, занимающимися частной практикой, и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, чья проф. деят. в соответствии с ФЗ подлежит гос. регистрации и (или) лицензированию" (с изм. и доп.)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по Назначению и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий частными нотариусами и прекращением статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, чья профессиональная деятельность в соответствии с Федеральными Законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
- Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Приложение 3. Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
Образец
В ___________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
_____________________________________________________
(паспортные данные представителя заявителя)
_____________________________________________________
(сведения о его регистрации по месту жительства)
_____________________________________________________
(сведения о его регистрации по месту пребывания)
_____________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ,
ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающей(му) по адресу:
сведения о месте жительства: ____________________________________________
сведения о месте пребывания: ____________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте заявителя или в документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
сведения о месте фактического проживания: _______________________________
_________________________________________________________________________
телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________
паспорт:
|
серия |
|
дата выдачи |
|
|
номер |
|
дата рождения |
|
|
кем выдан |
|
||
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности, и перечислить его в:
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
"___" _____________ 201___ г. _________________________________
(дата заявления) (подпись представителя заявителя)
"___" _____________ 201___ г. N _____ __________________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)