Приложение 4. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                     В Департамент социальной защиты

                                     населения Вологодской области

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                     ____________________________________

                                      полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении ежемесячной денежной компенсации военнослужащим

      и гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей,

     пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом

                          Российской Федерации

Прошу предоставить ______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

_______________________________________________, телефон: ______________,

ежемесячную  денежную компенсацию в соответствии с Федеральным законом от

7  ноября  2011 года  N 306-ФЗ  "О  денежном довольствии военнослужащих и

предоставлении им отдельных выплат".

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

получает  (не  получает)  в  пенсионном  органе  Министерства обороны РФ,

Министерства   внутренних   дел   РФ,   Федеральной  службы  безопасности

Российской Федерации (ненужное зачеркнуть).

Сообщаю, что к членам семьи погибшего (умершего) ________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

относятся  (заполняется,  если  доверитель  (подопечный)  является членом

семьи погибшего (умершего)):

N п/п	Член семьи	ФИО	Дата рождения	Адрес проживания
1.	Супруга (супруг)
2.	Мать
3.	Отец
4.	Дети:

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

    (номер счета и отделения Сберегательного банка или почта России)

"__" ___________ 201_ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N _______ регистрации      _____________________

                                                    (подпись специалиста)