Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

                        (наименование Заявителя)

Прошу предоставить субсидию:

на возмещение части  затрат,  связанных  с  уплатой  лизинговых  платежей

(далее - субсидия) по Договору(ам) лизинга:

от "___" __________ 20__ г. N ____________ с ____________________________

                                             (наименование лизингодателя)

на ______________________________________________________________________

               (предметы лизинга, направление использования)

в сумме _________________________________________________________ (руб.);

на возмещение первого взноса (аванса) по Договору(ам) лизинга:

от "___" __________ 20__ г. N ____________ с ____________________________

                                             (наименование лизингодателя)

на ______________________________________________________________________

               (предметы лизинга, направление использования)

в сумме _________________________________________________________ (руб.);

в виде целевого гранта на уплату первого взноса по Договору(ам)  лизинга:

от "___" __________ 20__ г. N ____________ с ____________________________

                                             (наименование лизингодателя)

на ______________________________________________________________________

               (предметы лизинга, направление использования)

в сумме _________________________________________________________ (руб.).

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                                       (наименование заявителя)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства:

1) среднесписочная численность работников за  предшествующий  календарный

год _____________ чел.;

2) размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без  учета  налога

на    добавленную   стоимость   за    предшествующий    календарный   год

_________________ тыс. руб.;

не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

не соответствует условиям,  указанным в  частях 3 и 4  статьи  14  Закона

N 209-ФЗ.

Ф.И.О.(руководителя, индивидуального предпринимателя), контактный телефон, факс

Адрес действующего исполнительного органа юридического лица (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Электронный адрес (E-mail)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

кор. счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРН, ОГРНИП), наименование выдавшего органа

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

N лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется Заявителем при  наличии  лицензии  на  право  осуществления

лицензируемых видов деятельности.

Учредитель(и) (индивидуальный предприниматель):

до начала   ведения   предпринимательской   деятельности  имел(и)  статус

безработного ___________________________________________________________;

               (Ф.И.О., с какого времени являлся безработным, орган,

                в котором состоял на учете в качестве безработного)

находился(-лись) под угрозой увольнения (установление неполного  рабочего

времени более трех месяцев,   временная  приостановка  работ  более  трех

месяцев, предоставление   отпуска   без   сохранения   заработной  платы,

проведение мероприятий по высвобождению работников) ____________________;

                               (нет/да, Ф.И.О., наименование предприятия,

                                           его юридический адрес)

до  начала  ведения  предпринимательской    деятельности   являлся(-лись)

работником(-ами) градообразующего предприятия ___________________________

________________________________________________________________________;

    (нет/да, Ф.И.О, наименование предприятия, его юридический адрес)

до  начала   ведения   предпринимательской   деятельности  являлся(-лись)

военнослужащим(-ими),   уволенным(-и)  в  запас  в  связи  с  сокращением

Вооруженных Сил Российской Федерации ___________________________________;

                                      (нет/да, реквизиты военного билета)

Прошу уведомить о принятом решении по ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Опись прилагаемых документов на __________ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя

(индивидуального предпринимателя) ________________

"___" __________ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

              Дата регистрации заявления ________________________________

              Номер регистрации заявления _______________________________

                                          _______________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)