Приложение 1. Заявка на постоянную аккредитацию журналиста

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 21 августа 2017 г. N 749 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 29 августа 2016 г.,
21 августа 2017 г.)

                                                                    Форма

                                              В Управление информационной

                                              политики Правительства

                                              Вологодской области

                               Заявка

               на постоянную аккредитацию журналиста

     Просим    предоставить  постоянную  аккредитацию  при  Правительстве

Вологодской области журналисту средства массовой информации.

     В    соответствии    с    Правилами   аккредитации  журналистов  при

Правительстве Вологодской области представляем следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
1.4.	Адрес (местонахождение) редакции (в том числе почтовый индекс):
1.5.	Телефон:
1.6.	Факс:
1.7.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Территория распространения (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
2.3.	Территория вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.4.	Периодичность выхода в свет (в эфир):
2.5.	Формат, тираж (для периодических печатных изданий):
2.6.	Время (сетка) вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.7.	Частотный канал вещания (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
2.8.	Адрес Интернет-сайта (для сетевых изданий, иных Интернет-изданий):
2.9.	Периодичность освещения деятельности Губернатора области, Правительства области, органов исполнительной государственной власти области:
2.10.	Свидетельство о регистрации средства массовой информации:
	Номер свидетельства:
	Дата выдачи свидетельства:
2.11.	Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
	Номер лицензии:
	Дата выдачи лицензии:
	Дата окончания действия лицензии:
3.	Сведения об аккредитуемом журналисте:
3.1.	Ф.И.О. (полностью):
3.2.	Должность в редакции:
3.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:

     Достоверность  сведений,  указанных в настоящей заявке и прилагаемых

документах, подтверждаем.

   /----\                                           /-------------------\

   |    |          Уведомление о результате         |                   |

   \----/          рассмотрения заявки направить    \-------------------/

    (при           в электронной форме на адрес       (указать адрес

необходимости      электронной почты:                электронной почты

 - знак "V")                                          для направления

                                                        уведомления)

     Главный редактор

     (указать должность)    ___________________      ____________________

                                (подпись)             (инициалы, фамилия)

     М.П.*

     Полномочия   главного  редактора  подтверждаю,  подлинность  подписи

главного редактора _______________________________________ удостоверяю.**

                    (инициалы, фамилия главного редактора)

     Руководитель

     организации

     (указать должность)    _________________      ____________________**

                               (подпись)             (инициалы, фамилия)

     М.П.**

     "____" ________________ 20__ года

     ____________________________________________________________________

     Заполняется аккредитующим органом:

Заявка зарегистрирована (дата, регистрационный номер):

Место для регистрационного штампа

     ______________________________

     * в случае если главный редактор является руководителем организации;

     **   в  случае  если  главный  редактор  не  является  руководителем

организации.