Приложение 1. Формы

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению государственных преференций
путем передачи имущества области
Департаментом имущественных отношений области

(с изменениями от 12 апреля 2012 г., 28 января 2013 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                        Примерная форма обращения

              о предоставлении государственной преференции

дата _______________ N _________    Начальнику Департамента имущественных

                                    отношений области

                                    _____________________________________

                                             (ф.и.о. руководителя)

                                    От __________________________________

                                        (полное наименование юридического

                                          лица, либо ФИО индивидуального

                                                предпринимателя)

                                    _____________________________________

Прошу предоставить ______________________________________________________

                     (полное наименование юридического лица, либо ФИО

                             индивидуального предпринимателя)

государственную преференцию путем передачи в ____________________________

                                      (аренду, безвозмездное пользование)

_________________________________________________________________________

(наименование  имущества,   его   адрес,   местонахождение,   техническая

              характеристика, перечень движимого имущества)

____________________ на _________________________________________________

                        (срок предоставления государственной преференции)

в целях _________________________________________________________________

        (цель,   соответствующая   статье    19   Федерального  закона от

                   26.07.2006 N 135 ФЗ "О защите конкуренции")

для использования _______________________________________________________

                                   (целевое назначение)

Специальные  разрешения  (лицензии  и  т.п.),  подтверждающие   право  на

осуществление указанных видов деятельности* _____________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование документа и органа, выдавшего его)

______________________________

* -   информация   представляется   в   случае,   если в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации данные документы требуются.

Приложение:

[наименование документа] - на _______________________________ л. в 1 экз.

[наименование документа] - на _______________________________ л. в 1 экз.

[наименование документа] - на _______________________________ л. в 1 экз.

______________________________

**Согласие на обработку персональных данных

(для индивидуальных предпринимателей) - на 1 л. в 1 экз.

ВСЕГО: _________________________________ документов на _______________ л.

______________________________

** - форма  согласия  на  обработку   персональных  данных  приведена  на

обратной  стороне  формы   обращения  о  предоставлении   государственной

преференции.

Руководитель ____________________________________________________________

              (подпись, расшифровка подписи, м.п.) (для юридических лиц)

ФИО _____________________________________________________________________

                 (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                    Форма

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                адрес места жительства (регистрации)

_________________________________________________________________________

           (паспорт: серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

в  соответствии с  требованиями  статьи 9  Федерального закона Российской

Федерации  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных  данных" даю

Департаменту имущественных отношений Вологодской области, находящемуся по

адресу:  город  Вологда,  улица Предтеченская, 72, (далее - Департамент),

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  о  фамилии,   имени,

отчестве,  адрес паспортных  данных,  ИНН,  необходимых для осуществления

полномочий  Департамента по  предоставлению государственных преференции в

соответствии  с  Федеральным  законом  от 26.07.2006  N 135-ФЗ  "О защите

конкуренции".

Предоставляю  Департаменту  право  осуществлять  все  действия  с   моими

персональными данными в документарной и электронной форме, с возможностью

осуществления  сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения

(обновления,  изменения),  использования,  распространения  (в том  числе

передачи), обезличивания,  блокирования, уничтожения персональных данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение ______________________________

________________________________________________________________________.

Настоящее  согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае

отзыва   настоящего  согласия  до   окончания   срока  его   действия,  я

предупрежден  о  возможных  последствиях  прекращения  обработки    своих

персональных данных.

Дата __________________ Личная подпись заявителя: ______________________"