Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 19 октября 2011 г. N 537 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
- Приложение 3. Завление о назначении единовременного пособия гражданам при возникновении у них посвакцинальных осложнений
Приложение 3. Завление о назначении единовременного пособия гражданам при возникновении у них посвакцинальных осложнений
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту
Образец
В ____________________________________________
(наименование органа социальной защиты
______________________________________________
населения)
*От __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
______________________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ
ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ У НИХ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кому ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес: __________________________________________________________________
Телефоны: раб. __________________________, дом. _________________________
Паспорт:
|
Серия |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
||
Прошу назначить единовременное пособие в связи с установлением факта
поствакцинального осложнения:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество гражданина, которому установлен факт поствакцинального осложнения |
Дата рождения |
|
|
|
|
Прошу перечислить единовременное пособие в:
_________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения
связи)
"_____" _________________ 201 ____ г. _____________________________
(дата заявления) (подпись заявителя)
"_____" _________________ 201___ г. N ______ ____________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
______________________________
* - заполняется в случае обращения за назначением единовременного пособия
представителя заявителя.