Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

Образец

                                 Руководителю ___________________________

                                                (уполномоченный орган

                                 ________________________________________

                                   в сфере социальной защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                 ________________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                                полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Прошу назначить _________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

проживающему (ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с законом Вологодской области

от 1 июня 2005 года N 1285-ОЗ "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных

категорий  граждан"  по   категории   "Лица,   принимавшие   участие    в

разминировании на территории  Вытегорского  района  в период  войны  и  в

послевоенные (1945 - 1951) годы".

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                           (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" _______________ 20__ г.                    ________________________

                                                   (подпись заявителя)

"___" _______________ 20__ г. N ______           ________________________

 (дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)

___________________________/_____________________________________________

         (подпись)                  (расшифровка подписи специалиста,

                                      осуществляющего сверку данных)