Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (адрес места жительства)

паспорт ______________________, выданный ________________________________

             (номер)                                (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:_____________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, если за предоставлением ежемесячной доплаты к пенсии обращается представитель заявителя);
персональных данных моего подопечного (дается законным представителем недееспособного гражданина)

в целях предоставления ежемесячной доплаты  к  пенсии  в  соответствии  с

действующим законодательством

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется ежемесячная

                            доплата к пенсии)

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают     данные,  указанные  в  настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение).

Обработка  персональных   данных:  автоматизированная  с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на  передачу  настоящего  согласия   на  обработку  персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

         _____________          _______________

           (дата)                 (подпись)