Приложение 3. Заявление о назачении пособия по беременности и родам женщинам, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий частными нотариусами и прекращением статуса адвоката, а так же в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами, чья профессиональная деятельность в соответствии с Федеральными Законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

Образец

                    В ___________________________________________________

                       (наименование органа социальной защиты населения)

                    от __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                    _____________________________________________________

                         (паспортные данные представителя заявителя)

                    _____________________________________________________

                      (сведения о его регистрации по месту жительства)

                    _____________________________________________________

                      (сведения о его регистрации по месту пребывания)

                    _____________________________________________________

                    (реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ ЖЕНЩИНАМ,

     УВОЛЕННЫМ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, ОТПУСКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ

             В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПРЕКРАЩЕНИЕМ

               ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В КАЧЕСТВЕ

        ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, ПРЕКРАЩЕНИЕМ ПОЛНОМОЧИЙ

         ЧАСТНЫМИ НОТАРИУСАМИ И ПРЕКРАЩЕНИЕМ СТАТУСА АДВОКАТА,

             А ТАКЖЕ В СВЯЗИ С ПРЕКРАЩЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

       ИНЫМИ ФИЗИЧЕСКИМИ ЛИЦАМИ, ЧЬЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

               В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ

       ПОДЛЕЖИТ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ И (ИЛИ) ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ

Прошу назначить _________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(му) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте заявителя  или  в  документе,

подтверждающем  регистрацию  по  месту  жительства,   месту   пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в связи с ликвидацией

организаций, прекращением  физическими  лицами  деятельности  в  качестве

индивидуальных  предпринимателей,  прекращением  полномочий  нотариусами,

занимающимися частной практикой, и прекращением статуса адвоката, а также

в  связи  с   прекращением   деятельности   иными   физическими   лицами,

чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными  законами

подлежит   государственной   регистрации    и    (или)    лицензированию.

Прошу перечислить указанное пособие в:

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                             отделения связи)

"___" _____________ 201___ г.           _________________________________

     (дата заявления)                   (подпись представителя заявителя)

"___" _____________ 201___ г. N _____   __________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)