Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец

                                  СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства)

паспорт ____________________,  выданный _________________________________

            (серия, номер)                          (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                            (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту социальной защиты населения области, расположенному по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком V"
моих персональных данных (дается заявителем - если за назначением ежемесячной денежной компенсации обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях назначения ежемесячной        денежной компенсации    вследствие

поствакцинального     осложнения в    соответствии      с    действующим

законодательством

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, которому назначается

                      ежемесячная денежная компенсация)

Персональные данные, в отношении которых дается     данное      согласие,

включают данные, указанные           в          настоящем        согласии

Действия с персональными данными включают в  себя  их           обработку

(сбор, запись, систематизацию,    накопление,    хранение,      уточнение

(обновление, изменение),    извлечение,   использование,         передачу

(распространение,      предоставление,      доступ),       обезличивание,

блокирование,                       удаление,                уничтожение)

Обработка персональных данных   автоматизированная      (с использованием

средств вычислительной техники), либо     без               использования

средств автоматизации.

Согласие действует с момента его  подачи    до     моего      письменного

отзыва данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, заявителя

                            (представителя заявителя))

на передачу настоящего согласия на обработку персональных данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

              __________                           ______________________

                 (дата)                                     (подпись)