Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 5 августа 2013 г. N 793

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В _____________________________

                                          _______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу:

сведения о месте жительства: ___________________________________________,

                             (указываются на основании записи в паспорте

                              или в документе, подтверждающем регистрацию

                                           по месту жительства)

сведения о месте пребывания: ___________________________________________,

                                  (заполняется в случае обращения за

                                  предоставлением ежемесячной денежной

                                        выплаты по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________,

     (заполняется в случае обращения за предоставлением ежемесячной

            денежной выплаты по месту фактического проживания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета   (СНИЛС)  в   системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу      предоставить     ежемесячную     денежную      выплату     на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______________ человек,

за  шесть  месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления,

составил _____________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу   исключить   из  общей  суммы  дохода  семьи алименты в сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

________________________________________________________________________.

     (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                   в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

________________________________________________________________________.

              (номер счета и отделения кредитной организации

                     или индекс отделения связи)

     Об  обязанности  в  5-дневный  срок извещать орган социальной защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих   прекращение выплаты

ежемесячной денежной выплаты, либо об изменении фамилии, имени, отчества,

паспортных  данных,  номера счета, указанных в заявлении, мне разъяснено.

"__" _______________ 201_ г.      _______________________

 (дата подачи заявления)            (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.      _______________________

(дата регистрации заявления)      (подпись специалиста)"