Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 5 августа 2013 г. N 793

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В __________________________________

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                                 защиты населения)

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя

                                     ____________________________________

                                                    заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

               НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ___________________________________________,

                             (указываются на основании записи в паспорте

                                   или в документе, подтверждающем

                                   регистрацию по месту жительства)

сведения о месте пребывания: ___________________________________________,

                                  (заполняется в случае обращения за

                                 предоставлением ежемесячной денежной

                                      выплаты по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________,

              (заполняется в случае обращения за предоставлением

        ежемесячной денежной выплаты по месту фактического проживания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)   в   системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ______________ человек,

за шесть  месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего заявления,

составил _____________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в сумме

____________ руб. _____ коп., удерживаемые по ___________________________

________________________________________________________________________.

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

               в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: __________________

________________________________________________________________________.

                 (номер счета и отделения кредитной организации

                        или индекс отделения связи)

     Об  обязанности  в  5-дневный  срок извещать орган социальной защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячной денежной выплаты, либо об изменении фамилии, имени, отчества,

паспортных  данных,  номера счета, указанных в заявлении, мне разъяснено.

"__" _______________ 201_ г.      _________________________________

 (дата подачи заявления)          (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 201_ г.      _________________________________

(дата регистрации заявления)             (подпись специалиста)"