Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 19 августа 2013 г. N 833

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                        В _______________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

         В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА

                        ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

                             (указываются на основании записи в паспорте

                             или в документе, подтверждающем регистрацию

                                        по месту жительства)

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

                                  (заполняется в случае обращения за

                                предоставлением единовременной денежной

                                      выплаты по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется в случае обращения за предоставлением единовременной

          денежной выплаты по месту фактического проживания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

прошу  предоставить  единовременную  денежную выплату в связи с рождением

(усыновлением)     третьего    ребенка     (последующих     детей)    на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

________________________________________________________________________.

              (номер счета и отделения кредитной организации

                      или индекс отделения связи)

"__" _______________ 201_ г.      _______________________

 (дата подачи заявления)            (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г.      _______________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста)"