Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

                                СОГЛАСИЕ

                      субъекта персональных данных

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                     (полностью фамилия, имя, отчество)

гражданство ______________ год, месяц, дата рождения ____________________

                                          (представителем не заполняется)

Документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ N ________

выдан "__" ________ 20__ г. _____________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

           (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

семейное положение _____________ контактный телефон _____________________

                    (представителем не заполняется)

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _______________________ фамилия, имя, отчество ______________ "__" __________ 20__ года, N в реестре _________________ _______________________________________________________________________ по иным основаниям ____________________________________________________ (полностью фамилия, имя, отчество) гражданство _____________ год, месяц, дата рождения ___________________ паспорт _____________________ серия ____________ N ____________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _________ 20__ г. __________________________________________ (когда и кем выдан) ______________________________________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ___________________________________________ (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ семейное положение ___________ контактный телефон _____________________

в   соответствии   с   Федеральным   законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"   даю    согласие   отделу   архитектуры    и

градостроительства   администрации   Тарногского  муниципального  района,

с. Тарногский Городок, ул. Советская, д. 30, (далее - отдел архитектуры и

градостроительства)на  обработку  (в  том  числе: сбор,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение)  указанных  в настоящем согласии персональных данных в целях

осуществлении  отделом  архитектуры  и  градостроительства всех действий,

связанных с рассмотрением заявления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(цель обращения, кадастровый номер и местоположение земельного участка)

в  том  числе  на  передачу  указанных  в настоящем согласии персональных

данных в органы государственной власти Российской Федерации и Вологодской

области, органы местного самоуправления Тарногского муниципального района

Вологодской области, иным организациям и учреждениям.

"__" __________ 20__ г. _________________

                           (подпись)