Приложение 4. Заявление об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 февраля 2012 г. N 55 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

(с изменениями от 3 февраля 2012 г.)

Образец

                              В _________________________________________

                                 (наименование органа социальной защиты

                              ___________________________________________

                                              населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

Прошу оплатить дополнительный оплачиваемый отпуск _______________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

_________________________________________, телефон: ____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

в соответствии с:

- Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

- Федеральным законом от  26  ноября  1998 года  N 175-ФЗ  "О  социальной

защите граждан Российской  Федерации  подвергшихся  воздействию  радиации

вследствие  аварии  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча";

- Федеральным законом Российской Федерации от 10 января 2002 года  N 2-ФЗ

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшихся радиационному воздействию

вследствие    ядерных    испытаний    на    Семипалатинском    полигоне";

- постановлением  Верховного   Совета   Российской   Федерации   N 2123-1

от 27 декабря 1991 года  "О  распространении  действия  на  РСФСР  "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС"  на  граждан  из  подразделений  особого

риска"

по категории: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать категорию лица, имеющего право на оплату дополнительного

                         оплачиваемого отпуска)

Выплачиваемые средства прошу перечислить в:

________________________________________________________________________.

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                             отделения связи)

"___" ____________ 201__ г.                         _____________________

                                                      (подпись заявителя)

"___" ____________ 201__ г.                         _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)