Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 3 февраля 2012 г. N 56 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 3 февраля 2012 г.)

Образец

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

паспорт ______________________, выданный ________________________________

               (номер)                           (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу:    г. Вологда,   ул. Благовещенская,    д. 9,    на    обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных
(дается заявителем, если за предоставлением единовременной компенсации за вред здоровью обращается представитель заявителя)

в целях предоставления единовременной компенсации за вред здоровью

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется

                единовременная компенсация за вред здоровью)

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают  данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение).

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя))

на  передачу  настоящего  согласия  на  обработку   персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

"___" _____________ 201___ г.                       _____________________

                                                          (подпись)