Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к приказу
Департамента дорожного хозяйства и
транспорта Вологодской области
от 30 октября 2013 г. N 155

   ___________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         на осуществление деятельности по перемещению задержанных

      транспортных средств на специализированную стоянку, хранению и

               возврату задержанных транспортных средств

             Дата подачи заявления "___" __________20__ г.

Организационно-правовая форма

Наименование (полное и сокращенное (в случае если имеется), в том числе фирменное

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Свидетельство о постановке на учет юридического лица

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Сведения о государственной регистрации юридического лица

ОГРН

Свидетельство

Серия

Номер

Дата

Место нахождения юридического лица

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Адрес регистрации юридического лица

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Контактный телефон

Факс

E-mail

Сведения о транспортном средстве, которое предполагается использовать для перемещения транспортных средств на специализированную стоянку

Марка

Модель

Государственный регистрационный знак

Основания права пользования транспортным средством

Сведения о специализированной стоянке

Местонахождение специализированной стоянки

Общая площадь специализированной стоянки

Количество машиномест для легковых транспортных средств

Количество машиномест для грузовых транспортных средств

Наличие зданий и сооружений, предназначенных для размещения обслуживающего персонала, постов охраны и приема посетителей

Основания права пользования земельным участком, на котором располагается специализированная стоянка

Оборудование специализированной стоянки соответствует установленным нормативам к размещению и оборудованию плоскостных автомобильных стоянок (СН 441-72, ВСН 01-89), а также требованиями противопожарной и санитарной безопасности (СНиП 2.07.01-89, СНиП 21-02-99, ППБ 01-03, НПБ 88-2001)

На территории специализированной стоянки имеются первичные средства пожаротушения и пожарный инвентарь

Территория специализированной стоянки имеет ограждение, не допускающее проникновение посторонних лиц, искусственное освещение. В ограждении стоянки имеется не менее двух въездов (выездов)

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю

Ф.И.О., занимаемая должность руководителя юридического лица,

_________________________________________________________

                (подпись)         М.П.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению	Количество листов

Достоверность и полноту представленных документов подтверждаю.

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица, подпись, дата)