Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
Департамента дорожного хозяйства и
транспорта Вологодской области
от 30 октября 2013 г. N 155

   ___________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        на осуществление деятельности по перемещению задержанных

     транспортных средств на специализированную стоянку, хранению и

              возврату задержанных транспортных средств

          Дата подачи заявления "___" _____________ 20___ г.

Фамилия

Имя

Отчество

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Сведения о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

ОГРН

Свидетельство

Серия

Номер

Дата

Адрес места жительства

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Паспортные данные

Серия

Номер

Когда выдан паспорт

Кем выдан паспорт

Контактный телефон

Факс

E-mail

Сведения о транспортном средстве, которое предполагается использовать для перемещения транспортных средств на специализированную стоянку

Марка

Модель

Государственный регистрационный знак

Основания права пользования транспортным средством

Сведения о специализированной стоянке

Местонахождение специализированной стоянки

Общая площадь специализированной стоянки

Количество машиномест для легковых транспортных средств

Количество машиномест для грузовых транспортных средств

Наличие зданий и сооружений, предназначенных для размещения обслуживающего персонала, постов охраны и приема посетителей

Основания права пользования земельным участком, на котором располагается специализированная стоянка

Оборудование специализированной стоянки соответствует установленным нормативам к размещению и оборудованию плоскостных автомобильных стоянок (СН 441-72, ВСН 01-89), а также требованиями противопожарной и санитарной безопасности (СНиП 2.07.01-89, СНиП 21-02-99, ППБ 01-03, НПБ 88-2001)

На территории специализированной стоянки имеются первичные средства пожаротушения и пожарный инвентарь

Территория специализированной стоянки имеет ограждение, не допускающее проникновение посторонних лиц, искусственное освещение. В ограждении стоянки имеется не менее двух въездов (выездов)

Примечание:   согласен   на  обработку   своих   персональных   данных  в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" в целях  ведения  реестра  лиц,  осуществляющих  деятельность  по

перемещению транспортных средств на специализированную стоянку,  хранению

транспортных средств на  специализированной  стоянке  и  их  возврату,  и

обязуюсь   в   течение   3  рабочих  дней  информировать  о   наступлении

обстоятельств, препятствующих осуществлению деятельности  по  перемещению

транспортных средств на специализированную стоянку, хранению транспортных

средств на специализированной стоянке и их возврату.

Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю

____________________________________

   (подпись заявителя)     М.П.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению	Количество листов

Достоверность и полноту представленных документов подтверждаю.

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. заявителя, подпись, дата)