Приложение. Аттестационный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению

                                                                    Форма

                          АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Название организации и занимаемая должность __________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения об образовании:

_________________________________________________________________________

                          (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

            (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

4. Сведения о дополнительном профессиональном образовании

     (интернатура,    профессиональная     переподготовка,    клиническая

ординатура, аспирантура;

     повышение квалификации за последние 5 лет)

Вид образования	Месяц, год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

5. Сведения о трудовой деятельности:

Месяц и год		Должность, структурное подразделение	Наименование организации
поступления	ухода

6. Стаж работы в медицинских и фармацевтических организациях ________ лет

7. Специальность (должность) по профилю аттестации ______________________

8. Стаж работы по данной специальности (в данной должности)__________ лет

9. Квалификационная категория по специальности __________________________

_________________________________________________________________________

           (указать имеющуюся, год присвоения и подтверждения)

10. Квалификационные категории по другим специальностям _________________

_________________________________________________________________________

                 (указать: высшая, первая, вторая)

М.П.

Дата _______________ Начальник отдела кадров ____________________________

                                                       подпись (ФИО)

11. Сведения об ученых степенях и ученых званиях ________________________

                               (указать степень, звание, дату присвоения)

12. Сведения об имеющихся научных трудах ________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать сведения только о печатных научных работах,

                включая наименование, дату и место публикации)

13. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских  предложениях,

патентах

_________________________________________________________________________

            (указать регистрационный номер и дату выдачи

                  соответствующих удостоверений))

14. Служебный адрес, рабочий телефон ____________________________________

_________________________________________________________________________

15.Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации

с аттестационной комиссией ___ __________________________________________

16. Электронная почта (при наличии) _____________________________________

17. Характеристика на специалиста: ______________________________________

              (сведения о результативности профессиональной деятельности,

_________________________________________________________________________

                 его деловых и профессиональных качествах

                    (ответственность, требовательность,

_________________________________________________________________________

                  объем и уровень умений, практических навыков,

_________________________________________________________________________

          знание и использование деонтологических принципов и т. д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.

Руководитель организации ________________________________________________

                                         (подпись) (ФИО)

Главная медицинская сестра* _____________________________________________

                                         (подпись) (ФИО)

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении __________________ квалификационную (-ой)

                             (высшая, первая, вторая)

категорию(-и) по специальности (должности) ______________________________

                                  (наименование специальности, должности)

"__" _____________ 20__ г. N ____________________________________________

                        (реквизиты протокола заседания экспертной группы)

Ответственный секретарь экспертной группы _______________________________

                                                 (подпись) (Ф.И.О.)

* - для специалистов со средним профессиональным образованием.