Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к административному регламенту
Образец заявления
Начальнику Департамента
социальной защиты Вологодской области
_______________________________________
от ___________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) адресу
______________________________________,
телефон ______________________________,
паспорт: серия __________ N ___________
выдан _________ кем ___________________
дата выдачи __________________________,
ИНН ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в связи с
трудной жизненной ситуацией _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Выплату прошу произвести через:
1) кассу департамента __________________________________________________;
2) ____________________________________________, счет N ________________.
(указать наименование кредитной организации)
Мне известно, что в случае установления недостоверности сведений сумма
единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно
или будет взыскана в судебном порядке.
"___" __________ 20___ г. ___________________________________________
подпись заявителя (представителя заявителя)
Даю согласие оператору персональных данных _____________________________,
(наименование
уполномоченного органа)
находящемуся по адресу: ________________________________________________,
на обработку мои
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.