Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

Образец заявления

                                  Начальнику Департамента

                                  социальной защиты Вологодской области

                                  _______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

                                  проживающего(ей) адресу

                                  ______________________________________,

                                  телефон ______________________________,

                                  паспорт: серия __________ N ___________

                                  выдан _________ кем ___________________

                                  дата выдачи __________________________,

                                  ИНН ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне  единовременную  материальную  помощь  в  связи  с

трудной жизненной ситуацией _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (краткое описание трудной жизненной ситуации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Выплату прошу произвести через:

1) кассу департамента __________________________________________________;

2) ____________________________________________, счет N ________________.

   (указать наименование кредитной организации)

Мне известно, что в случае установления  недостоверности  сведений  сумма

единовременной материальной помощи должна быть возмещена мною добровольно

или будет взыскана в судебном порядке.

"___" __________ 20___ г. ___________________________________________

                          подпись заявителя (представителя заявителя)

Даю согласие оператору персональных данных _____________________________,

                                           (наименование

                                           уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на  обработку  мои