Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10

                                 СОГЛАСИЕ

                       субъекта персональных данных

                      на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                             (полностью фамилия, имя, отчество)

гражданство ______________ год, месяц, дата рождения ____________________

                                          (представителем не заполняется)

Документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ N ________

выдан "__" _________ 20__ г. ____________________________________________

                             (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

           (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

семейное положение _____________ контактный телефон _____________________

                             (представителем не заполняется)

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ______________________ фамилия, имя, отчество ______________ "__" __________ 20__ года, N в реестре _________________ _______________________________________________________________________ по иным основаниям ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ от имени ______________________________________________________________ (полностью фамилия, имя, отчество) гражданство _____________ год, месяц, дата рождения ___________________ паспорт _____________________ серия _________ N _______________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" ________ 20__ г. ___________________________________________ (когда и кем выдан) ______________________________________________________________________, проживающего (ей) по адресу: __________________________________________ (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ семейное положение ___________ контактный телефон _____________________

в соответствии    с    Федеральным    законом    от   27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных  данных"    даю    согласие    отделу    архитектуры    и

градостроительства  администрации   Тарногского    муниципального района,

с. Тарногский   Городок, ул. Советская, д. 30, (далее - отдел архитектуры

и градостроительства)на обработку (в  том  числе:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение  (обновление,  изменение),использование,

распространение (в том  числе  передачу),   обезличивание,  блокирование,

уничтожение) указанных в настоящем согласии персональных данных  в  целях

осуществлении отделом  архитектуры  и   градостроительства всех действий,

связанных с рассмотрением заявления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(цель обращения, кадастровый номер и местоположение земельного участка)

в том числе на передачу указанных в   настоящем   согласии   персональных

в органы государственной власти  Российской   Федерации   и   Вологодской

области, органы местного самоуправления Тарногского муниципального района

Вологодской области, иным организациям и учреждениям.

"__" __________ 20__ г. _________________

                            (подпись)