Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

                                   СОГЛАСИЕ

                         субъекта персональных данных

                        на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (полностью фамилия, имя, отчество)

гражданство ______________ год, месяц, дата рождения ____________________

                            (представителем не заполняется)

Документ, удостоверяющий личность _________________ серия ____ N ________

выдан "__" _________ 20__ г. ____________________________________________

                         (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

          (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

семейное положение _____________ контактный телефон _____________________

                         (представителем не заполняется)

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ______________________ фамилия, имя, отчество ______________ "__" __________ 20__ года, N в реестре _________________ _______________________________________________________________________ по иным основаниям ____________________________________________________ _______________________________________________________________________ от имени ______________________________________________________________ (полностью фамилия, имя, отчество) гражданство _____________ год, месяц, дата рождения ___________________ паспорт _____________________ серия _________ N _______________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _________ 20__ г. __________________________________________ (когда и кем выдан) ______________________________________________________________________, проживающего (ей) по адресу: __________________________________________ (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ семейное положение ___________ контактный телефон _____________________

в  соответствии    с    Федеральным    законом   от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"   даю      согласие   отделу    архитектуры и

градостроительства Тарногского    муниципального   района,  с. Тарногский

Городок,     ул. Советская,    д. 30,    (далее - отдел   архитектуры   и

градостроительства)на обработку (в том числе:    сбор,    систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (в том числе передачу),    обезличивание,   блокирование,

уничтожение) указанных в настоящем согласии персональных данных в   целях

осуществлении отделом архитектуры  и  градостроительства  всех  действий,

связанных с рассмотрением заявления

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(цель обращения, кадастровый номер и местоположение  земельного  участка)

в том числе на передачу указанных в   настоящем   согласии   персональных

данных в органы государственной власти Российской Федерации и Вологодской

области, органы местного самоуправления Тарногского муниципального района

Вологодской области, иным организациям и учреждениям.

"__" __________ 20__ г. _________________

                           (подпись)