Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 22 июня 2012 г. N 322 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
(с изменениями от 22 июня 2012 г.)

                                                                  Образец

                   Губернатору Вологодской области

                 от _______________________________

                 _________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                 проживающего по адресу: __________

                 __________________________________

                 _________________________________,

                 дата рождения ____________________

                 документ, удостоверяющий личность

                 __________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, орган,

                       выдавший документ)

                 __________________________________

                 __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу присвоить мне звание  "Ветеран труда"  и выдать удостоверение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      наименование органа социальной защиты населения и его адрес

________________________________________________________________________,

        наименование многофункционального центра и его адрес

Департаменту    социальной   защиты   населения   Вологодской    области,

расположенному  по  адресу:  г. Вологда,  ул. Благовещенская,    д. 9, на

обработку   моих   персональных   данных  с  целью  присвоения     звания

"Ветеран труда"  и  получения удостоверения, в соответствии с действующим

законодательством.

     Персональные  данные,  в  отношении  которых дается данное согласие,

включают  данные,  указанные  в  заявлении  и  представленных документах.

     Действия с  персональными  данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование,  распространение   (в  том  числе  передача  в Департамент

социальной   защиты  населения   Вологодской   области),   обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Обработка персональных данных:   автоматизированная с использованием

средств  вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие действует  с  момента   подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

"____" _____________ 201___ г.

   (дата подачи заявления)

Подпись заявителя ____________

"____" _____________ 201___ г.

   (дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа,

многофункционального центра _______________