Приложение 1

Приложение 1
к решению
Череповецкой городской Думы
от 24 сентября 2013 г. N 165

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Положению
о представлении лицами,
замещающими муниципальные должности
на постоянной основе, должности
муниципальной службы, кандидатами
на должности муниципальной службы
в Череповецкой городской Думе
сведений о доходах, об имуществе и
обязательствах имущественного характера

                                 В управление по организации деятельности

                                 Череповецкой городской Думы

                               Сведения

                о доходах и принадлежащем на праве

             собственности имуществе и обязательствах

            имущественного характера лица, замещающего

           муниципальную должность на постоянной основе

Сведения представил: ___________________________________________________,

                                           (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                       (почтовый индекс, полный адрес места жительства)

Имею документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                                 (вид документа)

серия _________________ номер ___________________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

Дата рождения _______________ Место рождения ____________________________

Телефоны: домашний ______________, служебный ____________________________

Замещаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      Раздел 1. Сведения о доходах(1)

     Сообщаю  сведения  о  доходах,   полученных   за   отчетный   период

с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(2) (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8	Итого доход за отчетный период

______________________________

(1) Указываются доходы  (включая  пенсии, пособия, иные выплаты)  за год.

(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу

Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения о недвижимом имуществе,

                      принадлежащем на праве собственности

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения(1)	Вид собственности(2)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Собственник (и) имущества
1	2		3	4		5
1	Земельные участки(3):
	1)
	2)
	3)
2	Жилые дома:
	1)
	2)
	3)
3	Квартиры:
	1)
	2)
	3)
4	Дачи:
	1)
	2)
	3)
5	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6	Иное недвижимое имущество:
	1)
	2)
	3)

______________________________

(1) Указываются   основания   приобретения   (покупка,   мена,   дарение,

наследование,  приватизация  и  другие),  а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

(2) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности    указываются  иные  лица     (Ф.И.О.  или  наименование),

в собственности  которых  находится  имущество; для долевой собственности

указывается доля лица, которое представляет сведения.

(3) Указывается  вид  земельного  участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное  строительство,   дачный,   садовый,   приусадебный,   огородный

и другие.

                   Раздел 3. Сведения о транспортных средствах,

                       принадлежащих на праве собственности

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения(1)	Вид собственности(2)	Место регистрации
1	2		3	4
1	Автомобили легковые:
	1)
	2)
2	Автомобили грузовые:
	1)
	2)
3	Автоприцепы:
	1)
	2)
4	Мототранспортные средства:
	1)
	2)
5	Сельскохозяйственная техника:
	1)
	2)
6	Водный транспорт:
	1)
	2)
7	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8	Иные транспортные средства:
	1)
	2)

______________________________

(1) Указываются   основания   приобретения   (покупка,  мена,    дарение,

наследование,  приватизация  и  другие),  а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

(2) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности   указываются   иные  лица   (Ф.И.О.   или   наименование),

в собственности  которых  находится  имущество; для долевой собственности

указывается доля лица, которое представляет сведения.

                   Раздел 4. Сведения о денежных средствах,

                    находящихся на счетах в банках и иных

                           кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

______________________________

(1) Указываются  вид  счета    (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валютные счета.

(2) Остаток  на  счете  указывается  по  состоянию  на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

         Раздел 5. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(2) (руб.)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6
1
2

___________________

(1) Указываются   полное   или   сокращенное   официальное   наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

(2) Уставный  капитал  указывается  согласно   учредительным   документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

(3) Доля  участия  выражается  в  процентах  от  уставного  капитала. Для

акционерных обществ  указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

(4) Указываются   основание   приобретения   доли  участия (учредительный

договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение, наследование и другие)

с указанием реквизитов  (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                      Раздел 6. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

______________________________

(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за исключением  акций,  указанных  в  подразделе  "Акции и иное участие в

коммерческих организациях".

(2) Указывается   общая   стоимость   ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной   стоимости  или  номинальной  стоимости).   Для   обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

        Раздел 7. Сведения об обязательствах имущественного характера

        7.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества(1)	Вид и сроки пользования(2)	Основание пользования(3)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

______________________________

(1) Указывается вид  недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

(2) Указываются   вид  пользования   (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

(3) Указываются    основание    пользования     (договор,     фактическое

предоставление    и    другие),    а   также  реквизиты     (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

                       7.2. Прочие обязательства(1)

N п/п	Содержание обязательства(2)	Кредитор (должник)(3)	Основание возникновения(4)	Сумма обязательства(5) (руб.)	Срок обязательства	Условия обязательства(6)
1	2	3	4	5		6
1

     Сведения  поданы   об   имуществе   и  обязательствах имущественного

характера _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

по состоянию на "__" ___________ 20___ года (отчетная дата).

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество гражданина)

представляющий(ая)  установленные  документы  в управление по организации

деятельности  Череповецкой  городской Думы в отношении себя, на основании

закона  настоящим  выражаю  согласие на проверку сведений, содержащихся в

представленных мною документах, в отношении себя.

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

"__" _________ 20__ г. ________________________________________

                       (подпись лица, предоставившего сведения)

"__" _________ 20__ г. ________________________________________

                         (подпись лица, принявшего сведения)

______________________________

(1) Указываются  имеющиеся  на   отчетную   дату   срочные  обязательства

финансового  характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный   размер

минимальной  оплаты  труда,  установленный  статьей 1 Федерального закона

от 19 июня 2000 года N 82-ФЗ    "О   минимальном  размере  оплаты  труда"

на отчетную дату.

(2) Указывается  существо  обязательства   (заем,   кредит   и   другие).

(3) Указывается  вторая  сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия,   имя  и  отчество   (наименование  юридического  лица),  адрес.

(4) Указываются основание возникновения обязательства  (договор, передача

денег   или  имущества  и  другие),   а  также  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

(5) Указывается  сумма  основного  обязательства   (без суммы процентов).

Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной  валюте, сумма указывается

в рублях     по   курсу    Банка    России     на      отчетную     дату.

(6) Указываются  годовая  процентная  ставка  обязательства,   заложенное

в  обеспечение   обязательства    имущество,   выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.