Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку

                                                                    Форма

                              Заявление

                      о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование Заявителя)

Прошу предоставить субсидию  на  возмещение  части  затрат,  связанных  с

уплатой   процентов   в   текущем  финансовом  году  по   кредитному(-ым)

договору(-ам) (далее - субсидия):

от "____" ______ 20 __ г. N _____________________________________________

с _______________________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

на ______________________________________________________________________

                      (целевое назначение кредита)

в сумме _________________________________________________________ (руб.);

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                                     (наименование заявителя)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства:

1) среднесписочная численность работников за  предшествующий  календарный

год _________________ чел.;

2) размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без  учета  налога

на    добавленную   стоимость   за    предшествующий    календарный   год

_____________________ тыс. руб.;

не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

не соответствует условиям, указанным в частях  3 и  4  статьи  14  Закона

N 209-ФЗ.

Ф.И.О.(руководителя, индивидуального предпринимателя), контактный телефон, факс

Адрес действующего исполнительного органа юридического лица (адрес регистрации по месту жительства для индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Электронный адрес (E-mail)

Адрес фактического осуществления деятельности (с указанием индекса)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

кор. счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРН, ОГРНИП), наименование выдавшего органа

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

N лицензии и наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется Заявителем при  наличии  лицензии  на  право  осуществления

лицензируемых видов деятельности.

Учредитель(и) (индивидуальный предприниматель):

до  начала  ведения   предпринимательской   деятельности  имел(и)  статус

безработного ___________________________________________________________;

                (Ф.И.О., с какого времени являлся безработным, орган,

                 в котором состоял на учете в качестве безработного)

находился(-лись) под угрозой увольнения (установление неполного  рабочего

времени более трех  месяцев,  временная  приостановка  работ  более  трех

месяцев,   предоставление   отпуска  без  сохранения   заработной  платы,

проведение       мероприятий        по      высвобождению     работников)

________________________________________________________________________;

   (нет/да - Ф.И.О., наименование предприятия, его юридический адрес)

до   начала   ведения   предпринимательской  деятельности  являлся(-лись)

работником(-ами) градообразующего предприятия ___________________________

________________________________________________________________________;

    (нет/да - Ф.И.О, наименование предприятия, его юридический адрес)

до   начала   ведения   предпринимательской  деятельности  являлся(-лись)

военнослужащим(-ими),   уволенным(-и)  в  запас  в  связи  с  сокращением

Вооруженных Сил Российской Федерации ___________________________________;

                                     (нет/да, реквизиты военного билета)

Прошу уведомить о принятом решении по ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Опись прилагаемых документов на __________ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя

(индивидуального предпринимателя) ________________

"___" __________ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

              Дата регистрации заявления ________________________________

              Номер регистрации заявления _______________________________

                                          _______________________________

                                          (подпись, расшифровка подписи)