Приложение 2. Образцы

Приложение 2

к административному регламенту

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                Образец 1

                                       В ________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                       __________________________________

                                            защиты населения области)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении социального пособия на погребение

Я, ______________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Контактный телефон: ________________

Прошу предоставить мне социальное пособие на погребение _________________

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. умершего)

который (ая)   на  день  смерти  не  подлежал  обязательному  социальному

страхованию   на   случай   временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с

материнством и не являлся (ась) пенсионером.

Выплату прошу произвести в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (номер почтового отделения)

Предупрежден (а), что в соответствии со статьей 159.2 Уголовного  кодекса

Российской Федерации  несу  ответственность  за  предоставление  заведомо

ложных и (или) недостоверных сведений.

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" _________________ 20__ г.                    _______________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                                Образец 2

                                       В ________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                         ________________________________

                                             защиты населения области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении социального пособия на погребение

Я, ______________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Контактный телефон: ________________

Прошу предоставить мне социальное пособие на погребение мертвого ребенка,

родившегося по истечении 154 дней беременности.

Выплату прошу произвести в ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (номер почтового отделения)

Предупрежден (а), что в соответствии со статьей 159.2 Уголовного  кодекса

Российской Федерации  несу  ответственность  за  предоставление  заведомо

ложных и (или) недостоверных сведений.

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" _________________ 20__ г.                    _______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)