Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на заготовку, переработку и реализацию лома черных/цветных металлов для граждан, занимающихся предпринимательской деятельностью

Приложение 2
(утв. постановлением Правительства
Вологодской области
от 17 июля 2006 г. N 664)

Форма

                                    Руководителю органа,

                                    осуществляющего лицензирование

                                    заготовки, переработки и реализации

                                    лома черных/цветных металлов

                               ЗАЯВЛЕНИЕ *

                  о предоставлении лицензии на заготовку,

                переработку и реализацию лома черных/цветных

                     металлов для граждан, занимающихся

                     предпринимательской деятельностью

Заявитель ______________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес заявителя, телефон)

паспорт серии _________ N _____________ выдан "____"_____________ 200_ г.

________________________________________________________________________,

                           (кем выдан)

ИНН _______________________ ОГРНИП ______________________________________

________________________________________________________________________,

        (данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

    об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

                     индивидуальных предпринимателей)

просит выдать лицензию _________________________________________________.

                               (наименование вида деятельности)

Объект(ы): ______________________________________________________________

                      (адреса мест осуществления деятельности)

--------------------------------------------------------------------