Приложение 5 к Порядку

Приложение 5
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
по оплате за жилое помещение и
коммунальные услуги

                                      Руководителю

                                      ___________________________________

                                      (уполномоченный орган в сфере труда

                                      и социальной защиты населения)

                                Заявление

             о предоставлении ежегодной денежной компенсации

            на приобретение твердого топлива и (или) ежегодной

           денежной компенсации на приобретение сжиженного газа

     Гр. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                Телефоны: раб. __________ дом. __________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию:

- на приобретение твердого топлива,

- на приобретение сжиженного газа (ненужное зачеркнуть).

     Являюсь  получателем  ежемесячной  денежной  выплаты  по  областному

закону __________________________________________________________________

                          (указать категорию льготника)

     Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _________________________________________

     2) кредитную организацию N _________ счет N __________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 200_ г.                       ___________________

                                                подпись заявителя

"___" __________ 200_ г.                       ___________________

дата регистрации заявления                     подпись специалиста