Приложение к Порядку. Заявление о назначении компенсации расходов реабилитированным лицам по оплате проезда по территории Российской Федерации

Приложение
к Порядку назначения и выплаты компенсации
расходов реабилитированным лицам, являющимся
пенсионерами, по оплате проезда (туда и обратно)
один раз в год по территории
Российской Федерации

                                                                       Форма

                                         Руководителю уполномоченного органа

                                 в сфере труда и социальной защиты населения

                                 ___________________________________________

                                                  (город, район)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ

                    РЕАБИЛИТИРОВАННЫМ ЛИЦАМ ПО ОПЛАТЕ

                ПРОЕЗДА ПО ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

                                Телефоны: раб.___________ дом____________

                                Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить  мне  компенсацию  расходов  по  оплате   проезда по

территории Российской Федерации.

Прилагаю: _______________________________________________________________

(проездные   документы,   копия   свидетельства   о   праве   на   льготы

реабилитированных лиц).

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ____________________________________________________

2) кредитную организацию N ____________________ счет N __________________

"___" ___________ 200 г.                          ___________________

                                                  подпись заявителя

"___" ___________ 200 г.                          ___________________

дата регистрации заявления                        подпись специалиста