Приложение 2 к Порядку. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Вологодской области от 22 февраля 2007 г. N 228 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2007 г.

Информация об изменениях:

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной выплаты и ежемесячной доплаты к пенсии

                                                                      Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

Гр. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

__________________________________ Телефоны: раб. ________, дом. ________

                    Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Согласен   на   автоматизированную    обработку    вышеперечисленных

персональных данных при предоставлении полагающихся  мне  мер  социальной

поддержки в течение срока их предоставления _________________ (подпись)

     Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату (доплату к пенсии)

Категория получателя		1. Ветеран труда, ветеран военной службы
		2. Труженик тыла
		3. Реабилитированный
		4. Пострадавший от политических репрессий
		5. Участник вооруженных конфликтов
		6. Вытегорский минер (ЕДВ, доплата к пенсии)
		7. Отдельные категории пенсионеров (имеющие страховой стаж, на 15 лет превышающий требуемый)

                (нужное подчеркнуть)

     Выплату прошу производить через:

     1) предприятие связи _______________________________________________

     2) кредитную организацию N _________________________________________

счет N __________________________________________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВО Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление (прекращение) ежемесячной денежной выплаты (перемена места жительства, назначение ежемесячной денежной выплаты в других ведомствах, нахождение в местах лишения свободы по приговору суда, прекращение выплаты пенсии). Мне известно, что излишне выплаченные суммы ежемесячной выплаты должны быть мною возмещены или будут взысканы в судебном порядке.

"___" _____________ 200_ г.                   _______________________

                                                 подпись заявителя

"___" _____________ 200_ г. N ____            _______________________

дата и номер регистрации заявления             подпись специалиста.