Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                     Начальнику департамента труда и социального развития

                     Вологодской области

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     Документ, удостоверяющий личность, _________________

                     серия _____________________ номер __________________

                     кем выдан __________________________________________

                     дата выдачи ________________________________________

                     Адрес: (индекс) ______________ район _______________

                     г. (пос.) __________________________________________

                     ул. _________________ д. ______ корп. ____ кв. _____

                     телефон: ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с постановлением Правительства Российской   Федерации

от 30 июня 2010 года N 481 прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка

(детей):

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Год рождения	За период (год)

     Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие:

_________________________________________________________________________

   номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                        или номер отделения связи

     Обязуюсь в месячный срок извещать орган социальной  защиты населения

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение  выплаты   ежемесячного

пособия.

     Мне  известно,  что  за  недостоверность  представленных   сведений,

повлекших  необоснованное  назначение  ежемесячного  пособия,  я   понесу

ответственность в соответствии с действующим законодательством.

     Даю согласие оператору персональных данных

_________________________________________________________________________

             наименование органа социальной защиты населения

на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка

(детей)  в  целях  назначения  пособия,  указанного  в       заявлении, в

соответствии с действующим законодательством.

     Даю согласие департаменту  труда  и  социального  развития   области

обрабатывать  (собирать,   систематизировать,   накапливать,     хранить,

уточнять, обновлять, изменять, использовать,  распространять (в том числе

передавать), обезличивать, блокировать, уничтожать  персональные   данные

мои и моего ребенка (детей),  указанные  в  заявлении  и   представленных

документах, для назначения мне пособия с момента  представления   данного

заявления с пакетом документов.

     Настоящее согласие действует до момента  отзыва  его  в   письменной

форме.

     "__"_____________ 20__ г.             Подпись ______________________

     Входящий N ______________             Дата "__"_____________ 20__ г.