Приложение 4 к Правилам. Список граждан на получение единовременной материальной помощи

Приложение 4
к Правилам выделения
средств из фонда Правительства области
на финансирование мероприятий по предупреждению,
ликвидации последствий стихийных бедствий, аварийных
и чрезвычайных ситуаций, террористических актов,
проведению неотложных аварийно-спасательных
и аварийно-восстановительных работ,
оказанию помощи пострадавшим
(с изменениями от 18 марта 2008 г.)

                                                                         Форма

УТВЕРЖДАЮ:

________________________

(Начальник управления

________________________

гражданской защиты

________________________

и пожарной безопасности)

________________________

М.П. (подпись, Ф.И.О.)

"___" ___________ 20__ г.

                                  СПИСОК

         граждан на получение единовременной материальной помощи,

                        пострадавших в результате

              _____________________________________________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)

              _____________________________________________

                      (город, район, поселок, село)

N п/п	Ф.И.О. пострадав- шего	Адрес, место житель- ства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь (тыс.руб.)			Требуемая помощь из резервного фонда Правитель- ства области (тыс.руб.)
				из мест- ного бюд- жета	из бюджета субъекта Российс- кой Федера- ции	стра- ховые возме- щения
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель органа          Руководитель органа ГОЧС       Начальник паспортно-визовой

местного самоуправления      муниципального образования     службы

_______________________     _______________________        _____________________________

(муниципальное образование) (муниципальное образование)           (города, района)

_______________________     _______________________        _______________________

М.П., подпись, Ф.И.О.       М.П., подпись, Ф.И.О.          М.П., подпись, Ф.И.О.