Приложение 2 к Правилам. Акт обследования объекта

Приложение 2
к Правилам выделения
средств из фонда Правительства области
на финансирование мероприятий по предупреждению,
ликвидации последствий стихийных бедствий, аварийных
и чрезвычайных ситуаций, террористических актов,
проведению неотложных аварийно-спасательных
и аварийно-восстановительных работ,
оказанию помощи пострадавшим
(с изменениями от 18 марта 2008 г.)

                                                                         Форма

СОГЛАСОВАНО:                           УТВЕРЖДАЮ:

Начальник органа управления            Глава администрации муниципального

ГОЧС муниципального образования        образования

_______________________________        __________________________________

(подпись, Ф.И.О.)                      (подпись, Ф.И.О.)

"___" ____________ 20__ г.             "___" ____________ 20__ г.

М.П.                                   М.П.

                                   АКТ

                   обследования объекта, поврежденного

                       (разрушенного) в результате

____________________________________ в __________________________________

(наименование ЧС, дата)

_________________________________________________________________________

                            (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

     (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

ц_________________________________________________________________________

                    (длина, ширина, высота, м, куб.м)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________   ___________________  ___________________  _______________

(должность)          (Ф.И.О.)             (подпись)            (дата)

Члены комиссии

_____________   ___________________  ___________________  _______________

(должность)          (Ф.И.О.)             (подпись)            (дата)

_____________   ___________________  ___________________  _______________

(должность)          (Ф.И.О.)             (подпись)            (дата)

_____________   ___________________  ___________________  _______________

(должность)          (Ф.И.О.)             (подпись)            (дата)

_____________   ___________________  ___________________  _______________

(должность)          (Ф.И.О.)             (подпись)            (дата)