Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Информация об изменениях:

Приказом Департамент социальной защиты населения Вологодской области от 15 июня 2012 г. N 296 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 15 июня 2012 г.)

Образец

                                     Начальнику _________________________

                                                  (уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячной денежной компенсации

                   на приобретение продовольственных товаров

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне и моему ребенку (детям)      ежемесячную     денежную

компенсацию на приобретение продовольственных товаров   в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1   "О социальной

защите граждан, подвергшихся       воздействию     радиации    вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

/\

\/ Федеральным      законом     от    26     ноября 1998 года N 175-ФЗ "О

социальной защите граждан Российской Федерации подвергшихся   воздействию

радиации вследствие аварии на производственном    объединении    "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

/\

\/ Федеральным законом Российской   Федерации       от     10 января 2002

года N 2-ФЗ "О социальных       гарантиях     гражданам,     подвергшихся

радиационному   воздействию вследствие     ядерных      испытаний      на

Семипалатинском полигоне";

/\

\/ постановлением Верховного Совета    Российской      Федерации N 2123-1

от 27 декабря 1991 года "О     распространении   действия    закона РСФСР

"О социальной защите граждан,   подвергшихся     воздействию     радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской     АЭС"     на     граждан     из

подразделений особого риска"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

Компенсацию прошу перечислять в:

_________________________________________________________________________

               (номер счета и отделения кредитной организации

                         или индекс отделения связи)

Обязуюсь в 5-дневный срок извещать орган социальной защиты    населения о

наступлении обстоятельств, влекущих   прекращение   выплаты   ежемесячной

денежной компенсации на     приобретение    продовольственных    товаров.

Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

       (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

            (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу:   г. Вологда,  ул. Благовещенская,  д. 9,   на   обработку   моих

персональных данных и персональных данных моего      ребенка     (детей),

указанныхв заявлении и представленных документах, в целях  предоставления

ежемесячной денежной компенсации на приобретение        продовольственных

товаров в соответствии        с       действующим      законодательством.

Действия с персональными данными включают в    себя      обработку (сбор,

систематизацию, накопление, хранение,        уточнение       (обновление,

изменение)),    использование,       распространение,      обезличивание,

блокирование, уничтожение.

Обработка персональных данных: автоматизированная с        использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента подачи данного       заявления с     пакетом

документов до моего письменного          отзыва     данного     согласия.

"__" ___________ 201_ г.                        _________________________

                                                   (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. N ______ регистрации   _________________________

                                                  (подпись специалиста)