Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 июня 2012 г. N 313 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 21 июня 2012 г.)

Образец

                                                  Начальнику департамента

                                             труда и социального развития

                                                      Вологодской области

                                  _______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                               от _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

                           проживающего: ________________________________

                           ______________________________________________

                                       (адрес по месту регистрации)

                           паспорт __________ выдан "____" ______________

                            _____________________________________________

                                                        (кем выдан)

                           ______________________________________________

                          пенсионное удостоверение N ____________________

                           ______________________________________________

                                               (когда и кем выдано)

                         контактный тел. ________________________________

                               заявление.

Прошу    выдать   мне   удостоверение  участника  ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________________;

                             копия паспорта

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________.

Даю  согласие  операторам  персональных  данных - Департаменту социальной

защиты населения  Вологодской   области,  находящемуся  по   адресу:  ул.

Благовещенская,  д. 9,   г.   Вологда,    Вологодская область,    160001,

уполномоченному  органу  в  сфере  социальной  защиты населения.  МФЦ  на

обработку   моих   персональных  данных  в  целях  оформления  и   выдачи

удостоверения    участника    ликвидации    последствий   катастрофы   на

Чернобыльской АЭС, в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают данные,  указанные  в  заявлении  и  представленных  документах.

Действия с персональными   данными  включают  в  себя:  обработку  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка    персональных  данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента подачи заявления о  компенсации  расходов до

моего письменного отзыва данного согласия.

"____" __________ 20 _____ г. ___________________________________________

(дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

"____" __________ 20 _____ г. ___________________________________________

(дата приема заявления)         (подпись специалиста департамента труда и

                                            социального развития области)