Приложение 1 к Правилам. Распоряжение

Приложение 1
к Правилам назначения и выплаты инвалидам,
получившим транспортные средства через органы
социальной защиты населения, компенсации страховой
премии по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
(с изменениями от 29 января 2007 г.)

                             Распоряжение

                    от ____________________ N _______

     ____________________________________________________________________

       уполномоченного органа в сфере социальной защиты населения области

     на выплату компенсации страховой премии  по  договору  обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

        Отчество ________________________________________________________

     2. Год рождения ____________________________________________________

     3. Адрес места жительства __________________________________________

        _________________________________________________________________

     4. Причина и группа инвалидности____________________________________

     5.  Инвалидность  установлена  (бессрочно  или  на  срок  очередного

переосвидетельствования) ________________________________________________

     6. Дата получения транспортного средства (ТС) ______________________

     7. Условия получения ТС ____________________________________________

     8. Марка, модель ТС ________________________________________________

     9. Срок страхования ________________________________________________

     10. Период использования ТС в течение срока страхования

        _________________________________________________________________

     11. Уплаченная сумма страховой премии

        _________________________________________________________________

     12. Сумма компенсации страховой премии

        _________________________________________________________________

     13. Примечание: компенсацию выплачивать

         по лицевому счету N ____________________________________________

        _________________________________________________________________

        _________________________________________________________________

Руководитель _________________________________________    Ф.И.О.

  М.П.       уполномоченного органа в сфере социальной

             защиты населения области