Приложение

Приложение
к Правилам

Форма 1

                                 ЗАЯВКА

                  на _______________________ 2011 года

         по субсидии на денежные выплаты медицинскому персоналу

    фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским

                    сестрам скорой медицинской помощи

     Единица измерения: тыс. рублей

Наименование муниципального образования

Номер лицевого счета

КФСР

КВСР

КЦСР

КВР

КОСГУ

Суб КОСГУ

Тип средств

Вид ассигнований

Сумма ассигнований на год

Сумма ассигнований на квартал

Сумма ассигнований на месяц

Примечание

     Начальник финансового управления     _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

     Исполнитель      ___________________ _________ _____________________

     телефон              (должность)     (подпись) (расшифровка подписи)

Форма 2

                                  ОТЧЕТ

  об использовании субсидии на денежные выплаты медицинскому персоналу

фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам

                        скорой медицинской помощи

                     за___________________ 2011 года

                                                                                          Форма КДФ

                                                                                            Коды

                                                                                        /------------\

                                                                                        |            |

                                                                                        |------------|

_____________________________________________________________________________  Дата     |            |

                (наименование муниципального образования)                               |------------|

                                                                               по ФКР   |            |

                                                                                        |------------|

                                                                               по КЦСР  |            |

                                                                                        |------------|

_____________________________________________________________________________  по КВР   |            |

(наименование вида нормативного правового акта субъекта Российской Федерации,           |------------|

            устанавливающего денежные выплаты, его дата и номер)               по КОСГУ |            |

                                                                                        |------------|

                                                                               по ОКЕИ  |            |

                                                                                        \------------/

Периодичность: ежемесячно до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Заполняется в рублях и копейках

   Раздел I. Сводный отчет по денежным выплатам медицинским работникам

                       учреждений здравоохранения

Наименование показателя			Код строки	ВСЕГО	В том числе
					фельдшерско- акушерские пункты	учреждения (подразделения) скорой медицинской помощи
1	2		3	4	5	6
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)	фактическая численность	за отчетный период	0101
		с начала года	0102
	расчетная численность	плановый показатель	0103	Х	Х	Х
		плановый показатель с учетом корректировок	0104	Х	Х	Х
Остаток неиспользованных субсидий, поступивших из федерального бюджета в бюджет субъекта Российской Федерации	на начало отчетного периода		0201	Х	Х	Х
	на начало отчетного года		0202	Х	Х	Х
Поступило субсидий из федерального бюджета в бюджет субъекта Российской Федерации	за отчетный период		0301	Х	Х	Х
	с начала года		0302	Х	Х	Х
Перечислено средств из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджеты муниципальных образований субъекта Российской Федерации	за отчетный период		0401	Х	Х	Х
	с начала года		0402	Х	Х	Х
Возврат из бюджета субъекта Российской Федерации в федеральный бюджет неиспользованных субсидий	за отчетный период		0501	Х	Х	Х
	с начала года		0502	Х	Х	Х
Остаток неиспользованных субсидий, поступивших из федерального бюджета в бюджет субъекта Российской Федерации	на конец отчетного периода		0601	Х	Х	Х
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджеты муниципальных образований субъекта Российской Федерации	на начало отчетного периода		0701		Х	Х
			0702		Х	Х
Поступило средств из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджеты муниципальных образований субъекта Российской Федерации	за отчетный период		0801		Х	Х
	с начала года		0802		Х	Х
Перечислено средств из бюджетов муниципальных образований субъекта Российской Федерации учреждениям здравоохранения	за отчетный период		0901		Х	Х
	с начала года		0902		Х	Х
Остаток неиспользованных средств, поступивших из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджеты муниципальных образований субъекта Российской Федерации	на конец отчетного периода		1001		Х	Х
Начислено денежных выплат учреждениями здравоохранения	в отчетном периоде		1101
	с начала года		1102
Произведено расходов учреждениями здравоохранения на осуществление денежных выплат	в отчетном периоде		1201
	с начала года		1202
Остаток неиспользованных средств учреждениями здравоохранения, поступивших из бюджетов муниципальных образований субъекта Российской Федерации	на конец отчетного периода		1301		Х	Х

   Раздел II. Расходы учреждений здравоохранения по денежным выплатам

                медицинским работникам в отчетном периоде

Код строки	Фактическая численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)	Районный коэффициент	Процентная надбавка	Начислено расходов					Произведено выплат
				всего	в том числе				всего	в том числе
					выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты		выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
ВСЕГО по фельдшерско-акушерским пунктам
2100		Х	Х
Фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
2110		Х	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2111		1,0	0%
2112		__*	__**
2113		__*	__**
Акушерки фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
2120		Х	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2121		1,0	0%
2122		__*	__**
2123		__*	__**
Медицинские сестры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих, патронажных медицинских сестер
2130		Х	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2131		1,0	0%
2132		__*	__**
2133		__*	__**
ВСЕГО по учреждениям (подразделениям) скорой медицинской помощи
2200		Х	Х
Врачи учреждений и подразделений скорой медицинской помощи
2210		Х	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2211		1,0	0%
2212		__*	__**
2213		__*	__**
Фельдшеры учреждений и подразделений скорой медицинской помощи
2220		Х	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2221		1,0	0%
2222		__*	__**
2223		__*	__**
Акушерки учреждений и подразделений скорой медицинской помощи
2230
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2231
2232
2233
Медицинские сестры учреждений и подразделений скорой медицинской помощи
2240		Х	Х
в том числе с учетом районного коэффициента и процентной надбавки
2241		1,0	0%
2242		__*	__**
2243		__*	__**

* Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате

** Указывается соответствующая процентная надбавка к заработной плате

Районный коэффициент к заработной плате работников в размере ___________ установлен

___________________________________________________________________________________

          (наименование вида нормативного правого акта, его дата и номер)

Процентная надбавка к заработной плате работников в размере ___________ установлена

___________________________________________________________________________________

          (наименование вида нормативного правого акта, его дата и номер)

Начальник финансового

управления                            ___________   _______________________________

                                       (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель             ___________   _______________________________   ___________

                         (подпись)         (расшифровка подписи)         (телефон)

"___"_______________ 201__ г.

Форма 3

                               ИНФОРМАЦИЯ

о выполнении показателей эффективности использования субсидий на денежные

 выплаты медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам,

       фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи

                               за 20__ год

Наименование муниципального образования области	Значение показателей эффективности использования субсидий
	уровень освоения муниципальным образованием области выделенных из областного бюджета средств (использование бюджетных ассигнований) (%)	соблюдение муниципальным образованием области условия о софинансировании за счет средств местного бюджета денежных выплат медицинским работникам (да/нет)	целевое использование субсидий муниципальным образованием области (да/нет)
1	2	3	4
ИТОГО среднеобластной уровень показателя эффективности использования субсидий		Х	Х

__________________________________   _________   _______________________

 (должность уполномоченного лица)    (подпись)    (расшифровка подписи)

"__"____________ 20__ года