Приложение 4. Заявление о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                   ______________________________________

                                                 населения)

                                   от ___________________________________

                                            (Ф.И.О. представителя,

                                   ______________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                                полномочия)

                                   ______________________________________

                              Заявление

       о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

В соответствии с законом области от 29 декабря  2003  года N  982-ОЗ  "Об

охране семьи, материнства, отцовства и  детства  в  Вологодской  области"

прошу выплатить _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

компенсацию в размере 50 процентов стоимости проезда ребенка ____________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. ребенка)

и  компенсацию  в   размере  50   процентов   стоимости   проезда   лица,

сопровождающего ребенка к месту лечения _________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

                              и обратно.

Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет _________

_________________________________________________________________________

             (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

Сообщаю, что по состоянию на ____________________________________ 201_ г.

                             (указывается дата отъезда  ребенка  к  месту

                                    санаторно-курортного лечения)

семья ___________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

являлась   (не  являлась)   получателем   ежемесячного,   ежеквартального

   (нужное подчеркнуть)                        (нужное подчеркнуть)

социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области от 1 марта

2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной  помощи  в  Вологодской

области"; состав семьи _________________________________________________:

                              (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

N п/п	Степень родства	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Адрес регистрации

"___" _______________ 201_ г. _____________________________

                                  подпись представителя

"___" _______________ 201_ г. _____________________________

 дата регистрации заявления        подпись специалиста