Приложение 2. Заявление о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                   ______________________________________

                                                  населения)

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего (ей) по адресу: _________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

                              Заявление

       о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

В соответствии с законом области от 29 декабря  2003  года  N 982-ОЗ  "Об

охране семьи, материнства, отцовства и  детства  в  Вологодской  области"

прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов стоимости  проезда

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка)

и компенсацию в размере 50 процентов моего  проезда  как  сопровождающего

его лица к месту лечения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

                              и обратно.

Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет:

_________________________________________________________________________

          (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

_________________________________________________________________________

Сообщаю, что по состоянию на ____________________________________ 201_ г.

                             (указывается дата отъезда  ребенка  к  месту

                                    санаторно-курортного лечения)

моя         семья      являлась     (не    являлась)          получателем

                           (нужное подчеркнуть)

ежемесячного, ежеквартального

    (нужное подчеркнуть)

социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области от 1 марта

2005 года N 1236 - ОЗ "О государственной социальной помощи в  Вологодской

области"; состав моей семьи:

N п/п	Степень родства	Фамилия, Имя, Отчество	Год рождения	Адрес регистрации

"___" _______________ 201_ г. _____________________________

                                    подпись заявителя

"___" _______________ 201_ г. _____________________________

      дата регистрации        заявления подпись специалиста