Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам, проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

Образец

                             В __________________________________________

                                 (наименование органа социальной защиты

                             ____________________________________________

                                                 населения)

                             от _________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                             ____________________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам,

           проживавшим в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах,

                  подвергшихся радиоактивному загрязнению

            вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Прошу назначить _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

_________________________________________, телефон: ____________________,

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с Федеральным законом  от

26 ноября 1998 года N 175-ФЗ  "О  социальной  защите  граждан  Российской

Федерации  подвергшихся  воздействию  радиации   вследствие   аварии   на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов

в реку Теча" по категории "Граждане, проживавшие  в  1949 - 1956 годах  в

населенных пунктах, подвергшихся  радиоактивному  загрязнению  вследствие

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".

Прошу перечислить компенсацию в:

________________________________________________________________________.

          (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                             отделения связи)

"___" _____________ 201___ г.                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"___"______________ 201___ г.                       _____________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)