Приложение 1 к Порядку. Заявление о назначении дополнительной субсидии

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления дополнительных
субсидий отдельным категориям граждан,
проживающим и работающим в сельской местности,
рабочих поселках (поселках городского типа)

                                         Начальнику (руководителю) органа

                                         местного самоуправления ________

                                Заявление

                  о назначении дополнительной субсидии

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефоны: раб. _______________ дом. ________________________

                            Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прощу предоставить мне  дополнительную  субсидию  в  соответствии  с

постановлением Правительства области от 17  января  2005  года  N  40  "О

предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных  услуг"

(с изменениями и дополнениями).

     Обязуюсь сообщать в течение пяти дней о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления дополнительной  субсидии  (отсутствие

права  на  получение  ежемесячной  денежной   выплаты,   перемена   места

жительства, нахождение в местах лишения свободы по приговору суда).

     Мне   известно,   что   излишне   выплаченные   суммы   в   качестве

дополнительной субсидии должны быть мною возмещены добровольно или  будут

взысканы в судебном порядке.

"____"______________200___г.                    _________________________

                                                подпись заявителя

"____"______________200___г.                    _________________________

 дата регистрации заявления                     подпись специалиста