Приложение 1 к Порядку. Заявление

Приложение 1 к Порядку

Форма

                                                                      Губернатору Вологодской области

                                                             от _____________________________________

                                                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                                             проживающего по адресу: ________________

                                                             ________________________________________

                                                             ________________________________________

                                                             _______________________________________,

                                                             дата рождения __________________________

                                                             документ, удостоверяющий личность:

                                                             ________________________________________

                                                             ________________________________________

                                                             ________________________________________

                                                             Лицевой счет:

                                                             СНИЛС:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне удостоверение лица, родившегося в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны"). К заявлению прилагаю копию паспорта и фотографию 3x4.

Согласен на автоматизированную обработку вышеуказанных персональных данных.

"__" ___________________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя _____________________________.