Приложение 5 к порядку. Список пострадавших для получения материальной помощи

Приложение 5
к порядку

Форма

Утверждаю

__________________________________

(Начальник Главного управления

МЧС России по Вологодской области)

__________________________________

М.П.       (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

                     Список пострадавших в результате

                _________________________________________

                (наименование ЧС; террористического акта)

                _________________________________________

                      (город, район, поселок, село)

                    для получение# материальной помощи

N п/п	Ф.И.О. пострадавшего	Адрес, место жительства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь (тыс. руб.)			Предложения по выделению средств из резервного фонда (тыс. руб.)
				местный бюджет	бюджет субъекта Российской Федерации	Страховые выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8

Глава                        Руководитель органа ГОЧС   Начальник

муниципального                                          паспортно-визовой

образования                                             службы

___________________________ ___________________________ ______________________

(муниципальное образование) (муниципальное образование)    (города, района)

___________________________ ___________________________ _____________________

   М.П., подпись, Ф.И.О.       М.П., подпись, Ф.И.О.    М.П., подпись, Ф.И.О.